Bloqueadores de puberdade podem atrofiar genitais: o caso Jazz Jennings
Traduzido de: https://4thwavenow.com/2017/04/03/the-money-is-flowing-to-suck-people-in-vaginoplasty-the-case-of-jazz-jennings/?fref=gc(Título original: “O dinheiro está fluindo para sugar pessoas: vaginoplastia e o caso de Jazz Jennings”).
As mídias sociais estão alvoroçadas nos últimos dias com o lançamento de um trailer anunciando a estreia da terceira temporada de “I Am Jazz” [1]. É apenas um clipe de dois minutos, mas é um assombro. Nós vemos Jazz chorando enquanto diz “Eu realmente me odeio”, o que é intenso o suficiente (dada a admissão de Jazz na temporada anterior de estar depressivo e suicida). Mas a grande notícia é o desejo de Jazz de buscar a “cirurgia inferior’. No trailer, vemos Jazz em três escritórios de médicos diferentes. A notícia não é boa.
Doutor # 1: Você está prestes a completar 16 anos … Acho viável que você possa fazer a “cirurgia inferior”.
Doutor # 2: Estamos começando agora com crianças que tomaram bloqueadores de hormônios da puberdade. Quando se trata da cirurgia, não temos a matéria-prima que precisamos.
Doutor # 3: A supressão da testosterona em vocês fez dois grandes favores aqui (gesticula a região do peito, imitando os seios), mas não fez nenhum favor “lá embaixo”.
A “matéria-prima” lá embaixo é, naturalmente, o genital masculino infantil que Jazz teria por haver usado bloqueadores da puberdade (desde os 10 anos) e estrogênio (desde os 12 anos) de acordo com o primeiro episódio de “I Am Jazz” na primeira temporada. O procedimento mais comum nos Estados Unidos para criar um fac-símile do genital feminino, denominado “inversão peniana de um estágio” é mais complicado e requer mais etapas quando os genitais masculinos são do tamanho dos de uma criança pré-púbere.
Uma publicação anterior do 4thWaveNow, “Age is Just a Number” [2], abordou alguns pontos de um artigo de abril de 2017 no Journal of Sexual Medicine [3], de co-autoria da terapeuta de gênero Christine Milrod e do psiquiatra de gênero da UCSF (Universidade de São Francisco) e chefe da USPATH (United States Professional Association for Trangender Helth) Dan Karasic, que discutiu exatamente a situação de Jazz: “cirurgia inferior” para meninos menores de idade. A postagem anterior enfatizou a crença de alguns cirurgiões de que menores deveriam ter o procedimento feito enquanto ainda estivessem no ensino médio para que seus pais possam garantir a conformidade; inclusive serem “ativos” (os pais) na rotina de dilatação necessária para manter a neovagina aberta e “manter a profundidade vaginal” antes que o adolescente se distraia com a faculdade.
Mas há muito mais a dizer não apenas sobre os cirurgiões que operam menores de idade mas também aqueles que recomendam CRS (Cirurgia de Redesignação Sexual) para pré-adolescentes com a puberdade bloqueada.
Dos 20 cirurgiões (anônimos) pesquisados no artigo Milrod-Karasic, 11 admitiram operar meninos menores de 18 anos. A menos que Jazz procure o procedimento no exterior, é altamente provável que seja um desses cirurgiões quem fará a “cirurgia inferior” de Jazz, se isso acontecer antes dos 18 anos de idade.
Desde o início, os co-autores Christine Milrod e Dan Karasic deixam claro que a crescente tendência de operar menores de idade não está em conformidade com os atuais Padrões de Cuidados da WPATH (POC 7). Mas é evidente a partir deste e outros escritos que Milrod e Karasic – ambos defensores do “cuidado de gênero afirmativo” para menores de idade – estão interessados em mudar esses padrões para a próxima versão (POC 8). E eles não estão sozinhos; reduzir a idade para a cirurgia genital é um tópico muito popular entre os principais clínicos de gênero como Johanna Olson-Kennedy e outros [4].
Quem são estes 11 cirurgiões? Nenhum deles publicou sobre o assunto:
Os cirurgiões que realizam o procedimento em menores transgêneros se abstiveram, sem exceção, de publicar quaisquer dados de resultados ou artigos técnicos revisados por pares nesta pequena, mas cada vez mais importante, população…
Quando perguntados sobre a falta de dados publicados sobre cirurgia em menores de idade, a maioria dos participantes afirmou que GCS em todas as faixas etárias havia sido uma parte muito pequena do procedimento cirúrgico até muito recentemente e que os dados sobre grandes volumes de procedimentos ainda não estavam disponíveis. Alguns também citam o “tabu” ou o puro estigma na realização da cirurgia e, portanto, uma certa relutância em compartilhar resultados ou técnicas específicas.
Mas há alguns cirurgiões (se eles são parte do grupo pesquisado para este artigo, não sabemos) que apareceram em artigos de notícias sobre cirurgias genitais em homens menores de 18 anos. Um deles, citado por Milrod e Karasic em uma nota de rodapé, é o Dr. Gary Alter, que em 2014 realizou vaginoplastia em um jovem de 16 anos [5].
“O Dr. Gary Alter primeiro removeu os testículos e inseriu um expansor de tecido (semelhante a um balão interno) no escroto vários meses antes da mudança final de sexo. O expansor foi progressivamente preenchido com fluido através de um acesso durante várias visitas de acompanhamento, a fim de esticar a pele escrotal e produzir a pele suficiente como enxerto para alinhar a neovagina. O expansor permitiu assim ao paciente evitar a colheita da pele dos flancos assim como as desagradáveis cicatrizes resultantes. Após 2 meses e meio, o expansor foi removido durante a vaginoplastia e criação do clitóris.”
Exatamente como os médicos de Jazz disseram: sem a “matéria-prima” necessária de um pênis e um escroto maduros, a forma cirúrgica de uma aproximação das genitais femininas requer alguma “remixagem”.
Curiosamente, o artigo sobre o Dr. Alter nos diz que a psicoterapeuta do jovem de 16 anos não era ninguém mais que Christine Milrod, que escreveu um artigo, “Quão jovem é jovem demais?” [6] no Journal of Sexual Medicine em 2014. Nele, Milrod defende novas diretrizes que permitiriam cirurgias em menores avaliando “caso a caso”.
“Profissionais em todas as disciplinas que tratam adolescentes trans femininas podem utilizar as diretrizes éticas propostas para facilitar a tomada de decisão, caso a caso, para proteger os pacientes e os profissionais. Essas diretrizes também podem ser usadas em apoio a discussões mais abertas e a divulgação de resultados cirúrgicos que possam promover o avanço do tratamento dessa população emergente”.
“Essa população emergente” – jovens menores de idade que procuram cirurgias genitais.
Gary Alter não é o único que realizou vaginoplastia em indivíduos do sexo masculino menores de idade. Este artigo do New York Times [7] de 2015 apresenta outro cirurgião, Dra. Christine McGinn (“mulher trans”, ex-clínico militar):
“Vários médicos disseram que fizeram cirurgia em menores de idade. A cirurgiã de Kat, Christina McGinn, estimou que havia feito mais de 30 operações em crianças menores de 18 anos, cerca de metade delas vaginoplastias em meninos biológicos tornando-se meninas e a outra metade de mastectomias duplas em meninas tornando-se meninos.
Os pais de Kat confiaram nela não só como especialista, mas também como modelo: ela havia sido um arrojado médico da Marinha antes de se tornar uma bonita médica na vida civil.”
Ao questionar a ética envolvida na realização de cirurgias arriscadas, irreversíveis e esterilizantes em pessoas jovens demais para consentir, é fácil apontar o dedo apenas para os cirurgiões. Mas, como é amplamente claro no artigo de Milrod-Karasic, são em psicoterapeutas como Christine Milrod que os cirurgiões confiam para fazer as referências corretas. Nenhum menor simplesmente entra no escritório de um cirurgião para pedir CRS sem antes ser encaminhado por um terapeuta de gênero.
“Quase todos os participantes relataram uma dependência esmagadora de profissionais de saúde mental para avaliar a prontidão psicológica do menor para a cirurgia. As declarações, incluindo “completamente” (Cirurgião 9) ou “extremamente” (Cirurgião 10), foram utilizadas para enfatizar a confiança nos conhecimentos de diagnóstico dos provedores de saúde mental.
O cirurgião 3 concordou: “Confio totalmente neles. Eu preciso garantir que os pacientes tenham expectativas realistas. Eu preciso avaliar seu nível de maturidade e que eles podem lidar com o estresse bastante significativo de qualquer procedimento cirúrgico. Mas eu não pretendo ser psicólogo ou ter qualquer experiência no diagnóstico de disforia de gênero; é uma decisão que precisa de especialistas.”
Cirurgiões operam; psicólogos avaliam a maturidade e a prontidão. Mas mesmo com a bênção e as recomendações de um terapeuta de gênero, alguns cirurgiões pesquisados têm claramente uma compreensão da imaturidade de um cérebro de 15 anos de idade. Aqui está o que o cirurgião 18 tinha a dizer:
“Além disso, alguns participantes pediram cautela, sugerindo que o engajamento de alguns adolescentes na exploração de gênero faz parte de uma fase de desenvolvimento e do atual zeitgeist: ´Eu acho que está de acordo com a mente de um jovem que ainda está no estágio de desenvolvimento. Coisas podem acontecer e podem re-orientar seu pensamento, não apenas se são trans ou não, mas podem re-orientar seu pensamento sobre qual cirurgia irá atender às suas necessidades de transgênero. Não é um modelo binário ou terciário onde são apenas homossexuais, heterossexuais, bissexuais ou trans; há toda uma série de cores entre elas. Muitos pacientes trans não querem CRS – pode ser que aos 15 anos eles façam e aos 25 eles não façam´.”
O cirurgião 19 alude mesmo ao contágio social e ao fato de as crianças serem ensinadas (doutrinadas) sobre questões trans na escola como um fator para alguns deles pensarem que são trans:
“Dependendo de quantos anos eles têm, existem muitas aulas que adolescentes, mesmo pré-adolescentes nas escolas primárias, estão recebendo hoje em dia. E eles estão tentando descobrir se eles estão fazendo isso porque é uma nova norma, ou porque é o que eles realmente querem. Eu vi algumas … crianças passam por fases de dentro e fora, de se pensar transgênero. Então, essa seria minha preocupação – é porque é popular agora?”
Karasic e Milrod observam que um terço dos cirurgiões pesquisados acredita que a atual recomendação da WPATH de que nenhuma cirurgia seja feita em menores de 18 anos deve ser mantida (apenas um terço?). Mas o principal impulso deste artigo parece ser que os menores devem ter permissão para cirurgia genital na base do “caso a caso”; como se alguns jovens de 15 anos pudessem ter certeza de que eles estão fazendo o certo, enquanto outros não. (Como saber?). Milrod e Karasic dizem que os cirurgiões pesquisados não estão preocupados com um potencial cliente mal diagnosticado que possa se arrepender do que eles fizeram mais tarde:
“Apesar da impossibilidade legal de obter o consentimento informado do paciente menor de idade, a grande maioria dos participantes não se preocupou com ações judiciais de pais ou mesmo de pacientes adultos no futuro. Se empenhar nas melhores práticas, manter uma comunicação aberta com o paciente e seus pais e, acima de tudo, fornecer bons resultados, foram vistos como medidas de proteção contra qualquer ação legal”.
Milrod, Karasic e os confiantes cirurgiões citados no artigo acreditam que alguns adolescentes desenvolvem seus lobos frontais mais rápido do que outros? Eles pensam que, só porque um jovem de 15 anos diz: “Tenho 100% de certeza de que isso é o que eu quero” (que adolescente não diz tal coisa?), eles podem ser confiáveis para saber como vão se sentir por toda a vida? Ninguém no campo de “cuidados de gênero” parece estar pedindo ressonância magnética da densidade, peso ou tamanho do lobo frontal como uma possível ferramenta de triagem para diferenciar os adolescentes “trans verdadeiros” (quem realmente deveria ter seus testículos removidos e seus pênis invertido) dos outros que podem mudar de opinião.
Apesar da falta de preocupação com os diagnósticos errados, muitos cirurgiões expressaram preocupação com uma grave falta de experiência no campo. Aqui está o cirurgião 14:
“Eu acredito que qualquer um que esteja realizando vulvoplastias deve ter um treinamento de pelo menos um ano. Vai ser um período difícil para desvendar isso, mas acho que vamos chegar lá em algum momento. Vi horríveis práticas antiéticas dos cirurgiões que mentem sobre sua experiência e resultados cirurgicamente horríveis como resultado disso. Estamos usando pessoas transgêneras como cobaias e a profissão médica permite que isso aconteça. WPATH tem a capacidade de ser mais rigorosa e regular isso melhor. Mas nós não.”
Depois, há uma óbvia oportunidade de montar no cavalo desta nova tendência médica:
O termo Selva do Oeste foi usado por alguns cirurgiões experientes que estavam alarmados com a falta de padrões médicos e com a facilidade em se especializar em categorias médicas sem nenhum treinamento documentado. Para remediar o potencial influxo de “um monte de médicos independentes, basicamente cowboys e cowgirls que criaram sua própria clínica, fizeram publicidade e atraíram pessoas” (cirurgião 13), muitos participantes chamaram a atenção da WPATH para assumir maior responsabilidade em demandar requisitos profissionais mais exigentes e contribuir para financiar parcerias e treinamento para cirurgias ao redor do país.
É difícil de argumentar com um pedido de mais treinamento profissional e excelência se essas cirurgias vão ser feitas. Mas a questão ética implícita nas entrelinhas permanece sem resposta: devemos fazer essas cirurgias em crianças? Especialmente quando (como o cirurgião 14 segue em descrever) uma nova leva de cirurgiões empresários mal treinados são mestres em lucrar com moda trans:
…E agora de uma hora para a outra, porque está na mídia, e realmente, a maior razão para todo mundo estar fazendo isso, é porque o dinheiro está fluindo. Agora o seguro paga. E agora todas essas instituições têm que ter um programa voltado pra isso para ontem. E eles não estão fazendo isso corretamente, na minha opiniã0. Observar uma semana de trabalho em cirurgia – talvez para uma mastectomia, ou uma orquiectomia, ou algum outro procedimento relacionado, mas essas cirurgias são muito avançadas. As complicações geram consequências severas nas vidas dos pacientes e você não pode aprender isso em uma semana. E é isso que vem acontecendo; as pessoas vão ao encontro de outras com nomes respeitáveis; eles aprendem por uma semana e começam a fazer os procedimentos. E isso é completamente antiético!
Então nós estabelecemos que existe um vazio de cirurgiões qualificados e que o procedimento de inversão do pênis é problemático para homens (como Jazz) com genitália atrofiada como resultado de anos de tratamento com hormônios bloqueadores de puberdade. Mas existe um procedimento alternativo que pode ser feito: criar uma neovagina a partir de tecido intestinal. Acontece que esse procedimento já é realizado na Europa em maiores quantidades do que nos EUA (onde, de acordo com o artigo de Milrod-Karasic, há uma tendência a “inversão de pênis em estágio único”).
Em particular, os cirurgiões plásticos tendem a optar pela inversão peniana via enxerto escrotal, às vezes adicionando enxertos de pele, expansores de tecido, ou por meio de doadores de tecido matriz 27 e 29, mas definitivamente rejeitando a vaginoplastia intestinal que não requer esse tipo de método adicional e elimina a necessidade de dilatação vitalícia.
Vários estudos alemães podem ser encontrados na literatura especializada que discutem as vantagens da vaginoplastia intestinal para pacientes que estiveram sob tratamento com bloqueadores de puberdade por muitos anos. O sequestro da puberdade parece ter gerado uma nova especialidade no ramo da cirurgia para os médicos alemães. Em um artigo de 2016, “Vaginoplastia Sigmóide Laparoscópica Total Primária em Mulheres Transgêneros com Hipoplasia penoscrotal” os autores reportam bons resultados em geral, tirando o fato de que 1 dos 42 pacientes morreu de choque séptico e falência múltipla de órgãos e 17.1% deles sofreram “complicações de longo prazo que exigiram correções subsequentes.”
Dr. Spack se recorda de um encontro na Europa há uns 15 anos atrás, quando ele aprendeu que os alemães estavam usando bloqueadores de puberdade em jovens adolescentes transgêneros.
“Eu estava salivando,” ele se lembra. “Eu disse que nós devíamos fazer o mesmo”
Então, o que isso significa para Jazz? Claramente, o atrofiamento químico da genitália de Jazz – conhecido como “hipoplasia penoscrotal” – é o que fez um de seus médicos dizer no trailer do reality show “I Am Jazz” que “você não pode fazer a cirurgia que você deseja”. Mas os métodos intestinais estão disponíveis, pelo menos na Europa. E de novo, pelo menos até 2015, Jazz parecia até confortável com suas genitais de nascimento
Cirurgia é um assunto sério porque pode ser perigoso e muito doloroso. Enquanto conversa com seu médico sobre a possibilidade de fazer cirurgia algum dia, Jazz admite que se acostumou com seu corpo do jeito que ele é. Ela diz que não se sente estranha quando olha para baixo e vê o que há lá, mas diz, “Ei, amiguinho, como vai você?”
No vídeo promocional para nova temporada, Jazz conta: “Eu sempre sonhei em fazer esse procedimento”. Mas esse é apenas o trailer, então não sabemos o que vai acontecer até a estréia da nova temporada em junho. Talvez o cirurgião de Jazz vá em frente com a ideia de inverter o pênis atrofiado, com envolvimento de doação de tecido epidérmico de outras partes do corpo de Jazz, expansão escrotal e todo o resto. Para os médicos empresários “cowboys e cowgirls” que fizeram um bom pé de meia “sugando” pessoas para seus negócios, a genitália não-desenvolvida de Jazz pode ser apenas mais um desafio médico para se ultrapassar, na fronteira excitante da experimentação médica em jovens presos – assim como insetos fossilizados presos em âmbar – na pré puberdade; jovens que, mais provavelmente, teriam crescido para se tornar homens gays nos dias antes da Grande Indústria Farmacêutica e da Grande Medicina entrarem em jogo para medicalizar a crise de identidade adolescente – como o DSM 5 confirma:
“Tanto para crianças nascidas macho ou fêmea que mostram persistência, quase todas são sexualmente atraídas por indivíduos do mesmo sexo.
Para crianças nascidas homens em que a disforia de gênero não persiste, a maioria é androfílica, (sexualmente atraídos por homens) e geralmente se auto-identificam como gay ou homossexuais (variando entre 63% e 100%)
Já crianças nascidas mulheres em que a disforia de gênero não persiste, a porcentagem das que são ginefílicas (atraídas sexualmente por mulheres) e se auto-identificam como lésbicas é menor (variando entre 32% e 50%)”
Mas não podemos esquecer do que vários cirurgiões no artigo de Milrod-Karasic disseram: que eles confiam “completamente” ou “extremamente”, que terapeutas de gênero como Diane Ehrensaft, Christine Milrod e todos os outros terapeutas “afirmativos” só recomendariam a cirurgia para adolescentes corretamente diagnosticados sob seus cuidados. Então qualquer pessoa crítica ao aumento das cirurgias em crianças deve, acima de tudo, examinar minuciosamente as práticas desses terapeutas de gênero. Quão cuidadosos eles estão sendo para não cometerem erros? Como Christine Milrod descreve em seu artigo “Quão jovem é jovem demais?”,
“Existe uma sensação genuína de med0 em errar diagnósticos entre médicos, baseada no fato de que jovens geralmente experimentam os papéis de gênero como uma consequência do desenvolvimento de identidades normativas, e às vezes até mais quando o jovem é variante em sua expressão de gênero.”
Ok, mas levando em conta que o “consentimento informado” é a moda recorrente na prática, em que adolescentes que dizem que são trans são levados ao pé da letra enquanto “barrar o acesso” ao tratamento a essas crianças é ridicularizado, quão fácil será para terapeutas americanos evitarem fazer o diagnóstico errado – ou qualquer diagnóstico que seja?
Ao invés de lidar com esses problemas inconvenientes, a mídia, a academia, a indústria do entretenimento e a política permanecem impassíveis com um modismo médico que tem resultado em uma celebridade teen tendo seus mais privados sofrimentos expostos e impulsionados por uma loucura de makerting.
[1] https://www.youtube.com/watch?v=0tiFI2Z5N2E&feature=youtu.be
[2] https://4thwavenow.com/2017/03/20/age-is-just-a-number-when-it-comes-to-genital-surgeries-on-minors/
[3] http://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(17)30108-X/pdf
[4] https://4thwavenow.com/2017/01/26/shriveled-raisins-the-bitter-harvest-of-affirmative-care/
[5] http://www.prweb.com/releases/2014/09/prweb12141694.htm
[6] http://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)30665-2/abstract
[7] https://www.nytimes.com/2015/06/17/nyregion/transgender-minors-gender-reassignment-surgery.html?_r=0